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脉络学说指导,开创心脑血管病防治新途径

   血液保护、血管保护、缺血组织保护,三重保护防治冠心病


  编者按:通心络胶囊是应用中医脉络学说指导心脑血管疾病治疗的复方中药,选用“搜剔疏通”四类特色药物,针对了络气虚滞(或郁滞)与内皮功能障碍、脉络瘀阻与动脉粥样硬化、脉络绌急与血管痉挛共性病机与病理环节,开辟了心脑血管病防治的新途径。在连续两项国家973项目的支持下,国内外专家学者研究发现,通心络具有降脂抗凝,保护血管内皮,稳定易损斑块,抑制血管痉挛,有效治疗冠心病心绞痛,减少心梗介入后无复流,预防再梗死。冠心病与介入论坛,专家们将结合目前国内外研究进展进行精彩演讲。

动脉粥样硬化易损斑块: 从基础到临床

山东大学齐鲁医院 张运院士
山东大学齐鲁医院 张运院士

  易损斑块分子机制。发现了内皮型一氧化氮合酶基因调控血管内皮功能的新机制,AMPK降低细胞内活性氧簇产生的机制;发现了炎症抑制斑块胶原合成机制,阐明了Th17细胞通过IL-17促进动脉粥样硬化发生的机制;发现了抑制内皮凋亡关键因子膜整连蛋白β稳定斑块,揭示了血管正性重构是斑块破裂的危险因素。

  易损斑块检测技术。提出了判断斑块稳定性的边界方程;研制了血管内二维超声弹性图,基于血管骨架提取的三维重建技术构建虚拟内镜血管弹性图;建立了测量冠状动脉斑块上游和下游炎症及凝血因子浓度梯度的方法,发现不稳定性心绞痛患者的MPO、sCD40L和TF冠脉浓度梯度显著升高,这些浓度梯度与周围血高敏C反应蛋白水平显著相关;发现斑块偏心指数、斑块面积、血清hs-CRP和斑块声学密度、颈动脉内膜-中层厚度、最大血流速度和冠脉重构指数是预测斑块破裂的独立指标。

  易损斑块的干预策略。血红素氧合酶 -1基因表达增强可稳定动脉粥样硬化斑块。细胞核激酶蛋白、单核细胞趋化因子1、血管紧张素转换酶 2、Toll样受体2/ 4、过氧化体增殖物激活型受体γ和糜酶是治疗AS的新靶点。他汀类调脂药物、肾素-血管紧张素系统拮抗剂和血小板抑制剂是目前临床抗AS的首选药物。通心络可剂量依赖性地增加斑块的稳定性,防止斑块破裂。辛伐他汀和通心络在降血脂、抗炎和抗氧化方面具有相似的作用。

外膜与血管损伤修复──旁观者?参与者?启动者?

上海第二军医大学长征医院  吴宗贵 教授
上海第二军医大学长征医院 吴宗贵 教授

  血管外膜在AS发生过程中是参与者还是旁观者?一直是该领域研究的盲点。在第七届国际络病学大会上,吴宗贵教授指出,被激活的外膜积极地参与AS病灶的形成,且明显早于内膜损伤;通心络对内外膜损伤导致的AS有抑制作用。

  外膜是防治AS的重要靶点。血管外膜是血管免疫反应的主要场所,炎症反应、氧化应激和外膜去甲肾上腺素能交感神经的过度激活是其主要机制。丝裂原活化蛋白激酶通路中c-jun氨基末端激酶和亚单位以及核转录因子κB,在外膜损伤后1周被明显激活上调。淋巴细胞在肇事血管外膜中较内膜中显著增多,在不稳定斑块中较稳定斑块中显著增多。这提示,外膜是抗AS治疗的重要靶点。

  通心络对血管外膜具有保护作用。通心络通过抗氧化作用、抑制炎症反应和去甲肾上腺素能交感神经的过度激活,从而抑制内外膜损伤所诱导的AS形成;通心络减少斑块中脂质沉积和炎症细胞浸润,增强胶原蛋白表达,具有稳定斑块的作用。

  通心络增强血管自修复自调节作用。通心络可促进内皮祖细胞增殖、迁移和黏附,增加内皮型一氧化氮合酶的表达和一氧化氮的分泌;抑制糖基化终产物对p38和细胞外信号调节激酶-丝裂原活化蛋白激酶通路的激活,上调磷脂酰肌醇-3激酶-丝氨酸·苏氨酸激酶-内皮型一氧化氮合酶信号转导通路介导的对EPC的保护作用。这提示,通心络通过影响EPC的质和量,调动血管自修复、自调节作用,促进血管损伤后的修复。

血小板抵抗治疗现状与挑战

沈阳军区总医院  韩雅玲 院士
沈阳军区总医院 韩雅玲 院士

  “氯吡格雷抵抗”临床后果严重。在阿司匹林基础上联用氯吡格雷可显著减少急性冠脉综合征(ACS)和/或冠状动脉介入(PCI)病人的血栓风险,但部分即病人即使接受了常规剂量氯吡格雷的治疗,其血小板反应性仍未得到充分抑制,称为治疗后血小板反应性增高(HPR),亦称之为“氯吡格雷抵抗”现象。HPR的发生率约20%~30%,临床后果常较严重,此类病人的主要心脑血管缺血事件(死亡、心肌梗死或卒中)的风险约为非HPR病人的3-5倍。

  早期识别并妥善处理HPR对冠心病患者预后非常重要。早期识别并妥善处理HPR可在很大程度上改善心脑血管疾病患者的预后。近年来有许多国外文献报道根据血小板反应性个体化调整抗血小板治疗方案,虽然其临床获益仍有争议,但对降低血小板反应性具有肯定的疗效。

  常规双联抗血小板治疗基础上加用通心络可改善HPR。前瞻、随机、对照、双盲、多中心临床研究表明,在常规双联抗血小板治疗基础上服用通心络胶囊,4粒/日,3次/日,持续12个月,可减 少30 d时血小板聚集率(VerifyNow法测定),从而改善“氯吡格雷抵抗”,降低心脑血管缺血事件的风险。

急性心肌梗死介入后心肌无复流防治研究

中国医学科学院阜外心血管病医院 杨跃进 教授
中国医学科学院阜外心血管病医院 杨跃进 教授

  冠状动脉介入治疗前中后可能出现诸多问题,如缺血和心衰,内皮损伤和再灌注损伤,出血和感染,器械损伤和造影剂损伤性肾病,支架内血栓形成、再狭窄及介入后的新生病变等。无复流已成为再灌注时代的最大障碍,经过多年研究发现,通心络对减少心梗介入后无复流具有明确作用。

  介入治疗前后应用通心络。术后7 d、180 d,通心络改善AMI患者左室收缩功能和室壁异常节段收缩功能,减轻AMI后早期无复流,其作用与缺血预适应和他汀的疗效相当;通心络改善AMI再灌注晚期内皮功能,对于AMI介入后心肌无复流具有显著防治作用;无论是AMI急性期应用通心络,还是缓解期(6个月内)长期应用通心络均有显著疗效。

  循证医学临床试验。通心络对于AMI介入后心肌无复流具有显著防治作用。联合国内9家综合性三甲医院,通过随机、双盲、多中心研究表明,24 h内心电图检查提示,通心络明显促进 PCI 后 ST 段回落(P<0.01),ST段完全回落率显著优于安慰剂组(P<0.05,P<0.01),减少无复流;7 d和180 d核素心肌显像提示,通心络显著改善AMI急性期和恢复期心肌有效灌注,显著降低心肌灌注缺损范围指数(均P<0.05);180 d心脏超声显示,通心络显著改善AMI后心脏收缩功能,室壁运动评分指数显著优于安慰剂组(P<0.01)。通心络具有良好的安全性。

  创新实验研究。干细胞移植研究显示:通心络能够促进移植干细胞存活和心肌再生,对提高干细胞治疗疗效有潜在的临床意义。

  META分析:通心络长期服用具有良好安全性

  北京大学循证医学中心纳入144篇临床试验研究的meta分析结果显示:本研究中,临床试验未发现使用通心络胶囊后会发生严重不良事件。常见不良事件中主要以胃肠道反应为主,但与其它化学药和中药相比,未发现有统计学差异。尽管相比未用药组,通心络胶囊的胃肠道反应不良事件发生率较高,但由于缺乏可比的对照,因此尚不能认为使用通心络胶囊会增加不良事件的发生率。

  对于出血性脑卒中、死亡等严重不良事件,本研究纳入的原始研究的研究对象分别为急性心肌梗死、非瓣膜性心房颤动和缺血性脑卒中患者。原始研究未明确不良事件是原发疾病并发症还是不良事件,因此尚不能认为通心络胶囊会引起出血性脑卒中、死亡等严重不良事件。与其它化学药或中药相比,单独使用通心络胶囊的神经系统不良事件发生率低于单独使用化学药,同时,通心络胶囊组与对照组的各类型不良事件发生率均相当。