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学术论文

病例分享:稳定型心绞痛1例

  • 来源:《中国社区医师》2016年29期
  • 时间:2017-10-13 17:12

  病情简介:

  患者女性,64岁,因“反复胸闷、胸痛3月,再发10余天”就诊。

  患者3个月来反复胸闷、胸痛,常于活动后出现,时间长短不定,不适感可放射至背部、左手臂,无气促、咳嗽,夜寐欠安,未就医诊治。近10余天胸闷胸痛发作频率及程度较前加重,遂来我院求治。

  患者既往有“高血压”病史,最高血压达160/90mmHg,平素口服氨氯地平5mg/次,1次/日,血压控制在130-145/70-90mmHg。

  入院查体:

  血压160/95mmHg,两肺呼吸音清,心率75次/分,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,双下肢无明显凹陷性浮肿。

  辅助检查:

  甘油三酯3.28mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇2.70mmol/L。心脏彩超示左室舒张功能减退。心电图:窦性心律,ST-T改变。V2-V6导联ST段压低0.5mv-2.0mv。24小时动态心电图:窦性心律,偶发房性早搏(偶见成对),短阵房性心动过速(偶见未下传),T波改变。动态血压分析:全天收缩压大于130mmHg占12.82%,全天舒张压大于80mmHg占41.03%。

  临床诊断:

  1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

  稳定型心绞痛

  心功能1级

  2. 高血压病2级

  3. 高甘油三酯血症

  治疗方案:

  初步给药方法:

  口服药物通心络胶囊(4粒/次,3次/日)改善心绞痛;单硝酸异山梨酯(20mg/次,3次/日)扩张冠脉;拜阿司匹林(100mg/次,1次/睡前)抗凝;倍博特(1片/次,1次/日)降压;瑞舒伐他汀钙(10mg/次,1次/睡前)降脂。

  治疗过程中的药物调整:

  服药第3天,患者出现前额部及双侧颞部胀痛症状,考虑可能为单硝酸异山梨酯片副作用所致,予停单硝酸异山梨酯,余治疗方案不变。

  停单硝酸异山梨酯一周后:患者前额部及双侧颞部胀痛消失,一般活动后胸闷症状缓解,但出现上腹部闷胀不适及反酸症状,考虑为拜阿司匹林导致的胃肠道反应,予停用拜阿司匹林,加用泮托拉唑(40mg/次,2次/日)保护胃粘膜,余治疗方案不变。复查心电图示胸前导联ST段较前回复基线,T波倒置改善。

  治疗方案调整2周后,患者快步行走后无明显胸闷胸痛症状,且未再出现腹胀、反酸等症状。复查心电图示胸前导联ST段回复基线,T波较前直立。

  临床体会:

  劳累性心绞痛是临床上常见的一种冠心病类型,患病人群多集中于中老年人,其主要是冠状动脉粥样硬化及冠状动脉痉挛所致冠状动脉狭窄及闭塞,心肌发生缺血、缺氧,酸性代谢产物增加,刺激心肌内痛觉神经末梢所致。其诱发因素以体力劳累为主,其次为情绪激动,故患者应注意作息,劳逸结合,保持平和心态。另外,登楼、平地快步走、饱餐后步行、逆风行走,甚至用力大便或将臂举过头部的轻微动作,暴露于寒冷环境,进冷饮,身体其他部位的疼痛也可诱发心绞痛。

  典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性疼痛,亦可能波及大部分心前区,可放射至左肩,左上肢前内侧,达无名指和小指,偶可伴有濒死的恐惧感,往往迫使患者立即停止活动。疼痛一般历时1~5 min,休息或含服硝酸甘油后,症状可在 1~2 min 内消失。需要注意的是,近年国内外学者强调“心绞痛”一词容易使人认为患者一定存在“痛”的感觉,事实上,患者对心肌缺血缺氧的感觉也可能是痛以外的其他感觉,有的患者可为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧缩感。因此,在诊断时需谨慎。

  冠心病心绞痛在中医属于“胸痹心痛”范畴。通心络胶囊是由多种纯天然中药精制而成的中药复方胶囊制剂,由人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、降香、酸枣仁、冰片组成,具有益气活血,通络止痛的功效。通心络胶囊能扩张冠状动脉血管,增加冠状动脉血流量,增加心肌供氧,改善心绞痛时心肌氧供求失衡,改善心肌供血,增加左室做功,加强心肌泵血功能,而达到抗心绞痛的作用,并能调节血脂水平、延缓动脉粥样硬化的发展进程。临床研究表明,通心络还可促进前列环素(PGI)的合成,抑制血栓烷A2生成,并通过降脂、抗凝、增强纤溶活性等途径,改善血管内皮功能。

  本例患者因为头痛、胃肠道反应而暂停硝酸酯类药物及拜阿司匹林,继续使用通心络抗缺血治疗。2周后患者活动后胸闷症状明显缓解,心电图缺血表现也明显改善,说明通心络胶囊治疗稳定型劳累性心绞痛效果明显,且无明显不良反应,值得临床推广应用。