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学术论文

脉络学说指导防治“脉络—血管系统病”的理论探微

  • 来源:《疑难病杂志》2015年第14卷第11
  • 时间:2017-10-10 17:28

  摘要:

  探讨脉络学说指导防治以心脑血管病、糖尿病为代表的"脉络-血管系统病"的病机、治则、方药的理论依据,以期对上述重大疾病临床防治提供指导。

  基于“气血相关”的中医络病理论特色,“脉络学说”和“气络学说”成为中医络病学科两大分支,其中“脉络学说”作为《内经》“血脉”理论的传承和发展,已由吴以岭系统构建了脉络学说理论体系,出版了《脉络论》专著,并提出脉络学说的核心内容——营卫理论。并结合国家重点基础研究发展计划(973计划)项目,通过实验研究揭示了营气与血管内皮、卫气与血管外膜及神经内分泌免疫调节相关性,从内、外膜相互影响及其对动脉硬化、血管痉挛发病影响,更全面深刻地揭示了血管病变“由外到内”和“由内到外”的发病机制,同时围绕脉络末端之孙络,揭示微血管病变在脉络病变发生发展中的重要作用,并探讨有效的干预策略和防治药物。本文重点对脉络学说指导下以心脑血管病、糖尿病为代表的“脉络—血管系统病”病机、治疗、方药进行理论探讨,以期对上述重大疾病临床防治提供有益指导。

  “脉络—血管系统病”的概念

  中医学中将“脉”列为奇恒之腑,其“藏而不泻”的特性,成为除五脏六腑外中医学研究的又一类重要脏器。随着中西医不断交融结合,除“脉”之外的脑、髓、骨、胆、女子胞已逐渐成为神经科、骨科、消化科、妇科研究的主体,而“脉”由于其遍布全身、无处不及的特性,虽列入循环系统进行研究,但临床多分归心、脑、肾等不同学科分别进行探讨,并未将“脉”视作一个有机的整体,这与中医将“脉”作为奇恒之腑独立脏器的整体观念存在差异。

  脉络学说作为系统探讨血管病变防治的重要理论,总结出哲学、解剖、临床是其构成的三要素,其中原始解剖在推进中医脉络学说研究中发挥了积极的作用。《灵枢·经水》载:“若夫八尺之士,皮肉在此,外可度量切循而得之,其死可解剖而视之……脉之长短,血之清浊……皆有大数”,《素问·脉要精微论》言:“脉者血之府也”,《素问·痿论》曰:“心主身之血脉”,通过解剖已观察到“脉”的形态学特点为中空有腔、与心肺相连、动静脉有别,可见“脉”在解剖形态上与西医学血管具有同一性,运行血液的脉相当于人体的大血管,从脉主干依次分出、逐层细分、遍布全身的脉络则相当于从大血管依次分出的中小血管、微血管(包括微循环)。明代李梴《医学入门》载:“心动则血行于诸经”,指出血液在心脏节律性搏动中通过循行周身的脉及分支脉络输布于五脏六腑四肢百骸,呈现出其运动状态为伴随心脏搏动而发生的舒缩运动。同时脉作为奇恒之腑,其生理学特点“藏精气而不泻”,保持血液量和质的相对恒定,功能特点为运行血液至全身发挥渗灌气血、濡养代谢、津血互换作用。上述对脉络的解剖结构、运行状态、生理特点、功能特点的系统阐释,有利于从中、西医角度寻找到脉络与血管系统的相关性,进而提出“脉络—血管系统”新概念。既然“脉”作为独立的实体脏器,就应具有其自身结构、功能与代谢特征,发病时也必然具有共性规律,较西医学重视独立病种的研究,中医学将分布于全身的“脉”视作一个组织器官的整体系统观念在探讨不同血管病变的共性发病规律与病理机制方面显示出独特的优势,故而“脉络—血管系统病”概念随之提出。

  《灵枢·经脉》言:“经脉者,支而横者为络,络之别者为孙”,经脉作为主干部分,呈线状纵直循行人体,脉络从血脉支横别出、逐层细分为大络、系络、缠络、孙络,其中孙络是其最末端的结构分支。明代钱雷《人镜经附录》言:“十二经生十五络,十五经络生一百八十系络,系络生一百八十缠络,缠络生三万四千孙络”,将之加乘可计算出孙络达160多亿根,其气血行缓、面性弥散、末端连通、双向流动、功能调节的时空特点和供血供气、渗灌濡养、营养代谢与津血互换的生理功能,与现代医学关于微血管、微循环作为循环系统末端的基本结构,既承担着血液的运输功能,又是细胞与外环境之间物质交换、能量代谢与信息调控的重要途径和场所的认识相吻合。故将“脉络—血管系统病”进一步深潜,探讨“孙络—微血管病变”对血管病变防治具有重要意义。

  “脉络—血管系统病”防治理论撷要

  心血管疾病——以胸痹心痛(冠心病)为例

  冠心病属于中医胸痹心痛范畴,吴以岭应用脉络学说探讨冠心病中医防治,提出了“络气虚滞、脉络瘀阻、脉络绌急”病机新观点。气在经中为经气,经气入络为络气,络脉入脏腑则成为脏腑功能结构的有机组成部分,年老体弱、劳倦内伤、久病不复等均可导致气虚无力,正气虚乏必致络气虚滞。《东医宝鉴》言:“盖气者血之帅也,气行则血行,气止则血止,气温则血滑,气寒则血涩,气有一息之不运,则血有一息之不行”。王清任亦云:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气必停留而瘀”,心之脉络渗灌气血以濡养本脏,心气虚乏,运血无力则致心之脉络瘀阻。或情志抑郁、长久不舒,致心络中气机郁滞,血行不畅或凝痰结聚,阻滞络中,心络愈虚,实邪愈滞,以致虚实夹杂,故胸痹心痛常由心之脉络瘀阻,不通则痛所致,而阻滞心络的病理产物主要有痰瘀等,这与西医学冠心病心绞痛由冠状动脉粥样硬化引起的病理表现相符。各种因素引起心络气血运行不畅,脉络收引、挛缩、痉挛而痛的状态,则与西医学认识的“冠状动脉痉挛学说”相符。《素问·邪气脏腑病形篇》曰:“心脉……微急为心痛引背”,《素问·举痛论》亦曰:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛”,明确论述了心络绌急是胸痹心痛重要病机之一,不仅成为变异性心绞痛的主要原因,也在不稳定型心绞痛发病中起着重要的作用。若胸痹心痛急性发作、疼痛剧烈、持久不缓解,导致脉络闭阻不通,引发真心痛则需引起高度重视,虽可通过冠状动脉介入手术(PCI)疏通冠脉大血管,但由于脉络末端“孙络—微血管”损伤,气血难以在此处发挥渗灌气血、濡养代谢、津血互换、功能调节等正常生理作用,致使心主血脉功能发挥异常,临床症状常见术后仍有胸闷、心悸等表现。

  该病治疗方面,在“络以通为用”的络病治疗总则指导下,吴以岭首次将全蝎、蜈蚣等搜风解痉药用于冠心病治疗,开辟了不同于活血化瘀的治疗新途径。总结出冠心病“搜剔疏通”的用药规律,搜者搜风通络,用于脉络绌急,药用全蝎、蜈蚣、蝉蜕等搜风解痉;剔者剔除络瘀,用于脉络瘀阻,药用水蛭、土鳖虫等剔除络瘀;疏者疏畅络气,药用辛味通络药桂枝、薤白、降香等,乃清代叶天士“络以辛为泄”用药经验,将之组合成方研制出国家专利新药通心络胶囊。基础与临床研究证实该药可有效保护“脉络—血管系统”,通过保护血管内皮、抑制稳定斑块、解除痉挛,防治心脑血管事件;通过保护“孙络—微血管”减少急性心肌梗死PCI术后心肌无再流,缩小梗死面积,抑制心室重构,改善患者长期预后。

 

  脑血管疾病——以中风(脑梗死)为例

  脑梗死属于中医中风范畴,因其高发病率、高病死率、高致残率成为严重威胁人们生命健康的重大疾病之一。吴以岭提出“络气虚滞、脉络瘀阻、脉络绌急、脉络瘀塞”为其主要病机,指出脑之脉络末端的 “孙络—微血管”发挥着供血供气、津血互换、营养代谢等功能,当脑络瘀塞则导致供血供气障碍,引起脑之气络失养,津血互换障碍,停滞而形成水湿之邪,营养代谢障碍,则代谢毒素蓄积,终致脑神失用而致半身不遂、语言謇涩、口眼歪斜、偏身麻木,这与西医学关于脑梗死是由于缺血因素导致急骤发作的局灶/半球的脑功能障碍的认识是一致的。因此,脑梗死治疗的关键在于疏通脉络。

  据此在脑梗死治疗中提出保护脑缺血区“孙络—微血管”结构与功能完整性、促进治疗性血管新生、促进侧支循环的有效开启,发挥代偿作用等方面保护缺血区微血管,通过改善缺血局部血流灌注微环境,从而发挥微血管介导的脑组织保护作用。以通络代表性药物通心络胶囊为例,在脑梗死治疗中亦可通过保护“孙络—微血管”发挥有效的治疗作用。实验研究证实,通心络胶囊可明显增加缺血侧脑组织微血管密度,促进血管生长因子(VEGF)、一氧化氮(NO)表达,具有促进微血管新生的作用。有效保护脑组织及神经功能,缩小脑梗死体积,保护血脑屏障的完整性及血脑屏障破坏后的脑组织,从而在缺血损伤后发挥重要的神经保护作用,改善神经功能并促进丘脑远隔部位神经血管新生。

 

  代谢性疾病——以2型糖尿病为例

  2型糖尿病属于中医消渴范畴,基于近代名医张锡纯在《医学衷中参西录》提出的“消渴一证,古有上中下之分,谓其证皆起于中焦而极于上下”的学术思想,吴以岭提出消渴病主要由于机体水液代谢与输布、饮食精微转输与利用的紊乱及不平衡状态所致,指出消渴病早期“起于中焦——脾运失健、水谷津液代谢异常”是该病主要发病机制,“脾失健运、痰瘀阻络”是消渴病后期“及于上下”——引发全身并发症主要病机。

  结合现代医学,指出中医“脾”与胰腺具有相关性,从解剖形态学而言,古代文献关于胰腺有“散膏”“珑管”“胰子”等名,如《难经》云:“脾重二斤三两,扁广三寸,长五寸,有散膏半斤”,清代医家王清任《医林改错》言:“总提俗名胰子,其体长于贲门之右,幽门之左,正盖津门”,清代医家叶霖《难经正义》谓:“胰,附脾之物”,均描述了胰腺的解剖位置、结构、生理功能及与脾的关系。从生理功能而言,脾为后天之本,主运化水谷精微,涵盖了对饮食物的消化、吸收及转化功能,部分功能与胰腺内、外分泌腺分泌胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶、胰岛素、胰高血糖素等参与消化、糖脂代谢有关,可见中医的“脾”与现代解剖学上的脾脏概念有所不同,其涵盖了现代解剖学中脾脏和胰腺的功能,而胰腺则成为脾主运化水谷精微功能的重要组织基础之一。从脉络学说探讨消渴发病,重点关注胰腺“孙络—微血管”的变化,现代医学研究证实胰岛微血管是胰岛内结构和功能不可或缺的组成部分,为胰岛细胞提供赖以生存的微环境,且可将胰岛细胞分泌的胰岛素、胰高血糖素等内分泌激素经血液循环运送至相应靶器官以调节机体糖脂代谢平衡。消渴为病,多发于嗜食肥甘、醇酒厚味之人,久之伤及后天之本,脾失健运,生化无权,气血虚乏,推动无力,影响津液生化运行及输布,津凝为痰,血滞为瘀,痰瘀互结,阻滞孙络,加之络体自身细小迂曲、血行迟缓的病变特点,血液中的营养物质无法通过孙络弥散渗灌至胰岛组织,脉外津液亦无法回渗脉中带走组织代谢的废物,有毒物质蓄积于脉络,必将导致胰岛“孙络—微血管”结构及功能受损,加快本病的发生和发展。

  在治疗方面,吴以岭指出消渴病从“脾”论治,将“运脾津、通脾络”作为该病治法,“脾健不在补贵在运”,融益脾气、养脾阴、燥脾湿、泄脾热、温脾阳、畅脾气、通脾络治脾诸法于一体,并据此形成津力达颗粒组方。研究证实可有效促进胰腺组织胰岛素分泌、改善胰岛素抵抗、调节糖脂代谢等。同时需要“通脾络”,通过保护“孙络—微血管”发挥改善胰岛细胞生存微环境,从而改善胰岛细胞结构与分泌功能,可应用通心络胶囊,发挥保护胰岛微血管结构,改善胰岛微循环,调节胰岛分泌功能,减少胰岛β凋亡等作用。

  综上,将中医传统理论与现代医学相结合,基于脉络与血管系统密切相关性提出的“脉络—血管系统病” “孙络—微血管病变”,由于研究的客体一致,有利于探讨心脑血管病、2型糖尿病等脉络病变的病机规律和防治策略,在提高临床疗效的同时推动中医“脉科学”这一全新命题的发展。

  基金项目:

  国家重点基础研究发展计划(973计划)资助项目(No.2012CB518606);

  河北省自然科学基金资助项目(No.H2013106139)