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学术论文

缓慢性心律失常2例

  • 来源:《中国社区医师杂志》
  • 时间:2017-10-10 17:26

  病例A简介:

  患者姚某某,男性,79岁,主诉胸闷、心悸1月余。

  患者1月来反复发作胸闷、心悸。既往有高血压病20年余,服用药物名量不详,血压控制情况不详,胃癌术后5年。于2015年4月2日来我院求治。

  实验室及辅助检查:

  查24小时动态心电图示:平均心率57次/分,窦性停搏(RR间期>1500ms)2288次,最长停搏间歇达2065ms。

  临床诊断:

  窦性心动过缓

  高血压病3级,极高危组

  胃癌术后(胃大部切除)

  治疗方案:

  口服药物拉西地平片(4mg/次,2次/日)降压;阿司匹林片(100mg/次,1次/日)抗血栓形成;参松养心胶囊(4粒/次,3次/日)调节心律。

  随访结果:

  用药7个月后,复查24小时动态心电图示:患者平均心率62次/分,窦性停搏(RR间期>1500ms)0次,长间歇消失。

  病例B简介:

  患者曹某某,男性,86岁,主诉胸闷、心悸2周。

  患者近2周反复出现胸闷、心悸。既往高血压病20余年,服用药物名量不详,血压控制情况不详,冠心病6年,并有胃溃疡、腔隙性脑梗死、帕金森综合症病史。于2015年9月6日在西安交通大学第一附属医院查动态心电图示:1.窦性心律,24小时总心搏数100184次;2.频发房早伴三联律,室上性异位搏动总数6995次(10%);3.频发室早伴二联律伴短阵室速,室性异位搏动5475次(5.5%);ST-T改变;5.间歇性完全左束支传导阻滞。诊断为:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死;2.心律失常,窦性心动过缓、短阵房速、频发室早;3.高血压病3级(极高危);4.胃溃疡;5.腔隙性脑梗死;6.帕金森综合症,给予调脂、控制心室率、降压等药物治疗(药物具体名量不详)。患者因治疗效果不佳于2015年9月18日来我院求治。

  临床诊断:

  与西安交通大学第一附属医院所做诊断相同

  治疗方案:

  口服药物厄贝沙坦片(150mg/次,1次/日)降压;阿托伐他汀钙片(20mg/次,1次/睡前)调脂;稳心颗粒(6g/次,3次/日)抗心律失常;门冬氨酸钾镁片(1片/次,3次/日)抗心律失常;美多巴(62.5mg/次,3次/日)抗震颤麻痹;精乌胶囊(3粒/次,3次/日)调补肝肾。

  随访结果:

  用药第50天随访:查24小时动态心电图示:24小时总心搏数88096次,平均心率57.7次/分,室上性异位搏动总数15778(17.9%),室性异位搏动1295(1.5%),未见间歇性完全左束支传导阻滞。提示患者窦性心动过缓及室上性异位搏动均较前加重,治疗效果欠佳,予以调整治疗方案:停用稳心颗粒及精乌胶囊,加参松养心胶囊(3粒/次,3次/日)调节心律,及单硝酸异山梨酯缓释片(60mg/次,1次/日)改善心肌供血。

  按上述方案用药第44天随访:查24小时动态心电图示:24小时总心搏数96904次,平均心率67次/分,室上性异位搏动总数10197次,室性异位搏动62次,未见间歇性完全左束支传导阻滞。患者情况较前好转,优化治疗方案为:参松养心胶囊(3粒/次,3次/日);阿托伐他汀钙片(20mg/次,1次/睡前);美多巴(62.5mg/次,3次/日)抗震颤麻痹;单硝酸异山梨酯缓释片(60mg/次,1次/日)。

  按上述方案用药第72天随访:查24小时动态心电图示:24小时总心搏数93856次,平均心率65次/分,室上性异位搏动总数40次,室性异位搏动11次。提示患者心律基本稳定在正常范围。

  临床体会:

  缓慢性心律失常是临床常见病、多发病,严重者可损害心脏泵功能,影响患者生活质量,甚至死亡。第1例患者频繁发生窦性停搏,有较大风险引发晕眩、视朦或短暂意识障碍等严重症状。第2例患者属于缓慢性心律失常伴频发室早,发病机理更为复杂。目前,西药治疗缓慢性心律失常尚没有确切有效的药物,常用的阿托品、异丙肾上腺素等药物只能用于对症处理,药效持续时间短,停药后易复发,不良反应大,不宜长期服用;而介入治疗起搏器的置入对身体具有侵袭性,患者也难以接受高昂的费用。随着越来越多的研究者对中医药治疗缓慢性心律失常的深入研究,发现中医药可明显改善患者症状,提高生活质量,在客观指标方面,提高了患者静息心率、最慢心率和平均心率,且患者较耐受。

  参松养心胶囊为治疗心律失常的复方中药,由人参、麦冬、五味子、桑寄生、山茱萸、酸枣仁、甘松、龙骨、丹参等12味中药组成,可益气养阴、活血通络、养心安神。研究证实,参松养心胶囊具有増加窦房结内P细胞的兴奋性而増加窦性频律,同时改善冠脉循环,増加心肌供氧,改善窦房结P细胞缺血、缺氧和细胞代谢,有利于窦房结功能恢复。现代药理学研究认为,丹参能扩张冠状动脉,人参对缺血、缺氧心肌有良好的保护作用,从而改善窦性心动过缓患者的心肌细胞代谢,调节自主神经功能,増强心肌收缩力和心输出量,改善心肌缺血,进而可能改善窦房结组织功能和对儿茶酚胺反应性以及肾上腺素能受体敏感性,提高窦性心动过缓患者的心率。

  多项循证医学研究证实了参松养心胶囊对缓慢性心律失常的治疗效果。2008年,“参松养心胶囊治疗缓慢性心律失常的多中心随机双盲安慰剂对照临床试验”由中国医学科学院阜外医院、天津中医药大学第一附属医院担任组长单位,联合国内其他9 家三甲医院共同完成。纳入268 例病态窦房结综合征、房室传导阻滞等缓慢性心律失常患者。研究结果表明,参松养心胶囊可有效提高缓慢性心律失常患者平均心率,总有效率为63.5%,与安慰剂(22.1%)相比,有显著性差异;且提高患者24小时平均心率7.15次/分,尤其是心率< 45 次/分、病情较为严重者,服用参松养心胶囊后心率明显提高,平均提高10.75 次/分。2015年完成的“参松养心胶囊治疗窦性心动过缓伴室性早搏的循证医学研究”由南京医科大学第一附属医院曹克将教授牵头,全国44家三甲医院共同参与,纳入333例患者。研究结果显示,应用参松养心胶囊的治疗组早搏次数减少为1827次/24小时,早搏数下降率为71.01%,心率次数提高为6.25次/分,心率百分率提高为11.38%,各项数据均优于对照组。证明参松养心在安全有效改善室性早搏的同时,具有提高窦性心率的作用,非常适用于窦性心动过缓伴有室性早搏的患者。

  总之,参松养心胶囊针对缓慢性心律失常可以提高心率,并使心率稳定在安全范围,可明显抑制窦性停搏、室上性及室性心律失常,减少恶性心血管事件的发生,值得临床推广。